Beoordeeld: 27-08-2020
Uitgangsvraag
Welke beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Kan conventionele MRI therapiegerelateerde radiologische progressie onderscheiden van tumorprogressie?
- Welke geavanceerde beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?
Aanbeveling
Overweeg ter differentiatie van tumorprogressie en therapie-gerelateerde radiologische progressie aanvullende geavanceerde beeldvormende diagnostiek met perfusie MRI, MR spectroscopie of PET met aminozuur- of F-DOPA tracers.
Kies de aanvullende geavanceerde beeldvormende techniek op basis van beschikbaarheid, kosten, en lokaal beschikbare expertise.
Verricht bij voorkeur de uitgangsbeeldvorming voorafgaand aan focale radiotherapie met dezelfde geavanceerde techniek als die zal worden verricht in de follow-up om verschillen in de tijd te kunnen beoordelen.
Overwegingen
De bewijskracht van alle tot op heden gepubliceerde onderzoeken naar beeldvorming bij verdenking op therapiegerelateerde radiologische progressie is laag tot zeer laag: studies zijn over het algemeen verricht in kleine en vaak geselecteerde populaties. Met name is er, met uitzondering van Bělohlavek (2003), een selectie gemaakt van patiënten die reeds op conventionele MRI progressieve/nieuwe afwijkingen lieten zien. Dit is niet onlogisch, omdat dit het moment is dat er onzekerheid ontstaat over de aard van afwijkingen, maar het leidt wel tot een sterk geselecteerde populatie waarin de diagnostische waarde van conventionele MRI niet kan worden bepaald. Enkel Bělohlavek (2003) onderzocht ook de diagnostische waarde van conventionele MRI en vond 100% sensitiviteit voor het aantonen van tumorprogressie met conventionele MRI. Dit is niet verwonderlijk, omdat conventionele MRI de gouden standaard is voor het aantonen van progressie. Waar weefseldiagnostiek vaak als de ultieme gouden standaard wordt gezien, is dit problematisch in het geval van onderscheid tussen therapiegerelateerde afwijkingen en tumor, omdat er sprake kan zijn van een mengbeeld. De specificiteit was laag (65,3%), hetgeen de bekende klinische problematiek omtrent het onderscheid tussen therapiegerelateerde radiologische progressie en tumorprogressie reflecteert.
SPECT en DWI hebben een vermoedelijk te lage diagnostische waarde voor het onderscheiden van tumorprogressie en therapie-geïnduceerde effecten. Geen van de overige onderzochte geavanceerde beeldvormende technieken is overtuigend superieur. Dit valt ten dele te verklaren door het feit dat veel technieken hetzelfde principe onderzoeken, namelijk dat tumoractiviteit gelinkt is aan biologische activiteit. Metabolisme (gemeten met bijvoorbeeld FDG of MRS) is sterk gekoppeld aan perfusie (gemeten als rCBV en rCBF met pMRI). Wel kan - met enige reserve gezien de lage tot zeer lage bewijskracht - gezegd worden dat deze geavanceerde beeldvormende technieken vermoedelijk enige meerwaarde hebben ten opzichte van conventionele MRI. Hierbij is er een indicatie dat interval-metingen de diagnostische waarde vergroten. Onzekerheid over de diagnostische waarde, grote variatie in acquisitie- en post-processing methoden, en gebrek aan eenduidige afkapwaarden staan echter op dit moment zekere uitspraken in de weg.
Aangezien er momenteel geen duidelijke voorkeur is voor een bepaalde geavanceerde beeldvormende techniek, kunnen bij de keuze voor eventuele aanvullende beeldvorming andere zaken in overweging worden genomen, zoals de beschikbaarheid van de modaliteit, kosten, en lokaal beschikbare expertise. Vanwege de eerste twee overwegingen zal een MRI-gebaseerde techniek over het algemeen de voorkeur hebben boven PET. ASL en MRS hebben als voordeel dat deze geen extra toediening van contrastmiddel behoeven, hetgeen voor DSC-pMRI wel het geval is (vanwege de noodzaak tot een pre-load bolus ten behoeve van contrastlekkagecorrectie (Welker, 2015). Van alle MRI-gebaseerde technieken (ASL, MRS, DCE, DSC) is DSC-pMRI daarentegen wel het snelste om uit te voeren (± 2 min versus > 5 min).
In het kader van DSC-pMRI zijn twee recente studies noemenswaardig, hoewel deze uit de systematische literatuuranalyse zijn geëxcludeerd omdat deze slechts één beeldvormende techniek onderzochten zonder vergelijking met een andere techniek. Deze beide studies onderzochten de diagnostische waarde van pMRI voor het onderscheid tussen tumorprogressie en radiatienecrose bij behandelde hersenmetastasen. In de retrospectieve studie (2013 tot 2016) van Muto (Muto, 2018) ondergingen 29 patiënten DSC-pMRI met follow-up iedere 3 maanden na chemo- of radiotherapie. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van klinisch-radiologische follow-up (n=26) of histopathologie (n=3). Bij een afkapwaarde van rCBV>2,1 werd een 100% nauwkeurigheid (100% sensitiviteit, 100% specificiteit) gerapporteerd. Deze afkapwaarde was gebaseerd op het gehele cohort en niet extern gevalideerd. De studie van Kerkhof (2018) beoordeelde de toepassing van pMRI in de klinische praktijk (Kerkhof, 2018). Zij onderzochten retrospectief de verandering van rCBV in 42 hersenmetastasen (26 patiënten) voor en na stereotactische radiotherapie, en correleerden deze veranderingen met tumorstatus op conventionele MRI. Beeldvorming werd iedere 3 maanden verricht en de uiteindelijke diagnose werd gesteld met follow-up MRI of histopathologie (n=13 patiënten). Hoge rCBV werd gezien bij tumorprogressie en lage rCBV bij patiënten die response vertoonden op radiotherapie of patiënten met pseudoprogressie. Er werden geen afkapwaarden beschreven noch een diagnostische nauwkeurigheid. Een belangrijke bevinding van deze studie was dat 15% (26/168) van alle pMRI scans niet kon worden beoordeeld door aanwezigheid van artefacten of vanwege nabijheid van de laesies bij grote vaten of het schedeldak. Daarnaast was bij 31% (52/168) pMRI niet klinisch relevant omdat de residuele metastasen niet meetbaar waren.
Chuang (2016) verrichtte een meta-analyse van pMRI en MRS voor het differentiëren van radiatienecrose van tumorprogressie bij zowel primaire hersentumoren als hersenmetastasen. Hiertoe werden Medline, Cochrane, EMBASE en Google Scholar tot maart 2015 geraadpleegd. 397 Patiënten uit 13 studies (n=78, 3 studies bij hersenmetastasen) werden geanalyseerd, zonder dat er een onderscheid tussen hersenmetastase en primaire hersentumor werd gemaakt. Bij tumorprogressie versus radiatienecrose werd een hogere rCBV (p=0,0001) ratio gezien. Slechts 1 van de MRS studies betrof patiënten met een hersenmetastasen: dit is de reeds hierboven beschreven studie van Huang (2011).
In een recente systematische review heeft de RANO-PET werkgroep (Galldiks 2019) de diagnostische waarde van diverse PET tracers onderzocht ten behoeve van het onderscheid tussen tumorprogressie en radiatienecrose. PET onderzoek met FDG lijkt inferieur te zijn aan geavanceerde MRI technieken zoals MRS en pMRI. PET onderzoek met aminozuur tracers (FET, MET) is superieur aan FDG-PET. In 1 retrospectieve studie (Tomura, 2017) van 18 laesies in 15 patiënten had 11C-methionine PET ook een hogere diagnostische waarde (area under the curve 0,90) dan permeabiliteits MRI (area under the curve, 0,80) en FDG PET (0,53). Ook 6-(18F)-fluoro-L- 3,4-dihydroxyphenylalanine (F-DOPA) lijkt een goede tracer voor het onderscheid tussen radiatienecrose en tumorprogressie. Cicone (2015) vergeleek F-DOPA PET met DSC pMRI in 50 bestraalde laesies van 42 patiënten. F-DOPA had in deze studie een accuracy van 92% en DSC pMRI van 76%.
Samenvattend kan voorzichtig gesteld worden dat diverse geavanceerde beeldvormende technieken vermoedelijk enige meerwaarde hebben ten opzichte van conventionele MRI. Dit zijn pMRI (DSC, DCE, ASL), MRS en PET met aminozuur- of F-DOPA tracers. Hierbij is er een indicatie dat interval-metingen de diagnostische waarde vergroten. Bij de keuze omtrent welke geavanceerde beeldvormende techniek in te zetten kunnen beschikbaarheid, kosten, en lokaal beschikbare expertise mee worden gewogen.
Onderbouwing
Achtergrond
Na de behandeling van hersenmetastasen met onder andere radiotherapie en immuuntherapie kunnen op beeldvorming afwijkingen ontstaan die met de gangbare beeldvormende technieken niet kunnen worden onderscheiden van tumorprogressie. Deze bestaan uit toename van aankleuring na toediening van contrast (zowel op MRI als CT) en toename van oedeem, zichtbaar als zogenaamde T2-hyperintense afwijkingen op MRI.
Wanneer dergelijke radiologische progressie ontstaat na de combinatie van chemo- en radiotherapie in de eerste maanden na therapie wordt vaak gesproken over pseudoprogressie, radiologische progressie die ontstaat na enkel radiotherapie wordt aangeduid met de term radionecrose of radiatienecrose. De termen worden vaak door elkaar gebruikt en in de besproken literatuur wordt over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen pseudoprogressie en radionecrose/ radiatienecrose als gevolg van (chemo- en) radiotherapie. Een aparte categorie, die vaak ook bestempeld wordt met de term pseudoprogressie, betreft de afwijkingen die ontstaan na immuuntherapie, die vermoedelijk een andere etiologie hebben.
Er zijn aanwijzingen dat therapiegerelateerde effecten (pseudoprogressie, radionecrose/ radiatienecrose) met meer geavanceerde beeldvorming wel kunnen worden onderscheiden van tumorprogressie. Het inzetten van dergelijke geavanceerde technieken heeft alleen klinische relevantie wanneer er op conventionele MRI toename van afwijkingen of nieuwe afwijkingen zichtbaar zijn; immers, wanneer er geen toename is van afwijkingen op conventionele MRI, is er per definitie geen sprake van radiologische progressie en speelt de vraag omtrent de aard van radiologische progressie dus niet.
De belangrijkste geavanceerde beeldvormende technieken die in dit kader zijn bestudeerd zijn: perfusie MRI (pMRI), MR spectroscopie (MRS), diffusie MRI (diffusion weighted imaging: DWI), delayed enhanced MRI, en PET met de aminozuur-tracers zoals methionine (MET) en fluoro-ethyl-tyrosine (FET). Er zijn diverse pMRI technieken, waarvan dynamic susceptibility contrast (DSC) de meest gangbare is; andere pMRI technieken zijn dynamic contrast enhanced (DCE) en arterial spin labeling (ASL) MRI. In de beschrijving van de literatuur naar aanleiding van de systematische literatuuranalyse is de bewijskracht per onderzoek beschreven. Bij diagnostische studies beginnen observationele studies op een hoog niveau van bewijs.
Conclusies
Deelvraag 1 Kan conventionele MRI therapiegerelateerde radiologische progressie onderscheiden van tumorprogressie?
Conventionele MRI
GRADE | Conventionele MRI heeft een lage positief voorspellende waarde voor het aantonen van radiatienecrose. Negatief voorspellende waarde is niet aan de orde omdat in de afwezigheid van radiologische progressie er per definitie geen sprake is van progressie. Als conventionele MRI progressie toont, dan is er in 30 tot 70% daadwerkelijk sprake van progressie, en in de rest van therapiegerelateerde radiologische progressie. Bronnen: (Bělohlavek, 2003) |
Deelvraag 2 Welke geavanceerde beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?
DSC-pMRI versus DCE-MRI post-radiotherapie
Laag GRADE | Mogelijk hebben rCBV (op basis van DSC-pMRI) en Ktrans (op basis van DCE-MRI) slechts een matige sensitiviteit (< 80%) voor het aantonen van tumorprogressie ten opzichte van therapiegerelateerde effecten. Mogelijk is Ktrans redelijk specifiek (81%, relatief weinig fout-positieven), maar rCBV niet (specificiteit: 50%). Bronnen: (Knitter, 2014) |
DSC-pMRI versus DCE-MRI: verandering tussen pre- en postradiotherapie MRI vergeleken met postradiotherapie MRI
Laag GRADE | De berekende sensitiviteit van de intervalverandering vergeleken met post-radiotherapie MRI-parameters was 90% versus 60% voor Ktrans en 80% versus 75% voor rCBV. De specificiteit was 86% versus 81% voor Ktrans en 86% versus 50% voor rCBV berekend uit postradiotherapie MRI-parameters. De interval verandering tussen pre- en postradiotherapie van Ktrans en rCBV heeft mogelijk een hogere diagnostische waarde dan de postradiotherapie Ktrans en rCBV. Bronnen: (Knitter, 2014) |
FDG-PET, SPECT en ASL; los of gecombineerd
Zeer laag GRADE | Het is onduidelijk welke van de onderzochte technieken - FDG-PET, SPECT of ASL - een hogere diagnostische waarde geeft in het onderscheiden van radionecrose van tumorprogressie. Tevens is het onduidelijk welke combinatie van deze technieken de hoogste diagnostische waarde geeft. Bronnen: (Lai, 2015) |
pMRI versus MRS: rCBV versus Cho/nCho
Laag GRADE | Mogelijk geeft zowel rCBV (op basis van pMRI) als de Cho/nCho ratio (op basis van MRS) een hoge specificiteit (100%) in het onderscheiden van radiatienecrose van tumorprogressie, maar een lage sensitiviteit (56% respectievelijk 33%). Bronnen: (Huang, 2011) |
Samenvatting literatuur
Deelvraag 1: Kan conventionele MRI therapiegerelateerde radiologische progressie onderscheiden van tumorprogressie?
Er is één observationele studie gevonden die aansluit bij deelvraag 1.
Deze prospectieve cohortstudie van Bělohlavek (2003) onderzocht de diagnostische waarde van FDG-PET in vergelijking tot conventionele MRI in het onderscheiden van radiatienecrose van tumorprogressie. Vijfentwintig patiënten (leeftijdsrange 36 tot 76 jaar) met hersenmetastasen ondergingen 33 weken na stereotactische radiochirurgie (SRS) FDG-PET. In dezelfde periode (SD 2 weken) ondergingen zij ook een MRI. In totaal werden 57 laesies vervolgd: 8 met tumorprogressie, 49 zonder tumorprogressie. De definitieve diagnose werd gesteld aan de hand van de histologie (3 laesies) en follow-up MRI (54 laesies) na gemiddeld 26 weken (interquartiel range 18 tot 48 weken).
De positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, de sensitiviteit en de specificiteit bedroegen bij FDG-PET 66,7%, 95,8%, 75% en 93,9%, respectievelijk. Dit betrof bij conventionele MRI 32,0%, 100%, 100% en 65,3%.
Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht is vervolgens met twee niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken).
Deelvraag 2: Welke geavanceerde beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?
Er zijn drie observationele studies gevonden die aansluiten bij deelvraag 2.
Alle betroffen retrospectieve kleine studies (< 100 patiënten en/of laesies). In de evidencetabel staat per studie en per maat beschreven op welke wijze deze maat werd bepaald en of de laesie werd geclassificeerd als progressie of radionecrose.
DSC-pMRI versus DCE-MRI versus DWI
In de retrospectieve cohortstudie van Knitter (2018) ondergingen patiënten DWI, DSC en DCE pMRI voor en na stereotactische radiochirurgie (SRT). Alleen laesies die tenminste 1 cm groot waren en een toename op de post-SRT MRI ten opzichte van de pre-SRT MRI lieten zien werden geïncludeerd (29 patiënten; mediane leeftijd 56 jaar, 5; 32 laesies). Van de DWI-data werd de apparent diffusion coefficient (ADC) berekend, uit de DSC-pMRI data het relatieve cerebrale bloedvolume (rCBV) en uit de DCE-MRI data de volume transfer constant (Ktrans). Alle parameters waren gemiddelden van het gehele aankleurende tumorvolume; rCBV en Ktrans werden genormaliseerd naar de contralaterale witte stof. De diagnostische waarde werd berekend aan de hand van een multivariabel logistische regressiemodel. De definitieve diagnose werd gesteld aan de hand van een follow-up MRI, tenminste 6 maanden na SRT (gemiddeld 7,2 maanden, range: 6 tot 14 maanden). Er werden 32 laesies onderzocht, waarvan 10 met tumorprogressie, 21 zonder tumorprogressie en 1 niet nader beschreven.
De genormaliseerde rCBV had een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 50% bij een afkappunt van 2,1 berekend uit een multivariabel logistische model. Voor genormaliseerde Ktrans was de sensitiviteit 60% en de specificiteit 81% bij een afkappunt van 0,14 min-1. De studie rapporteerde geen positief of negatief voorspellende waarde.
In deze studie werd ook de interval verandering tussen de pre- en post SRT MRI onderzocht. Dit gaf voor rCBV een sensitiviteit van 80% en specificiteit van 86%, voor Ktrans een sensitiviteit 90% en een specificiteit 68%, en voor ADC een sensitiviteit van 60% en een specificiteit van 77%.
Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht is vervolgens met twee niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken).
FDG-PET, SPECT en ASL-MRI
De retrospectieve cohortstudie van Lai (2015) onderzocht de diagnostische waarde van FDG-PET-, SPECT- en ASL-beeldvorming in het onderscheiden van radiatienecrose van tumorprogressie. Uit een cohort van 267 opeenvolgende patiënten die biopsie hadden ondergaan werden 14 patiënten geïdentificeerd die een progressieve laesie hadden op conventionele MRI na SRT en alle drie de modaliteiten hadden ondergaan. Veertien laesies van deze 14 patiënten (leeftijdsrange 46 tot 79 jaar) werden onderzocht. De definitieve diagnose (n=6 tumorprogressie, n=8 radiatienecrose) werd gesteld door middel van stereotactische biopsie; biopsie was gericht op het onderdeel van de tumor met verhoogde uptake/perfusie.
Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten uit deze studie gebaseerd op 14 laesies.
Tabel 1 Diagnostische waarde van FDG-PET, SPECT en ASL
PVW | NVW | Sensitiviteit | Specificiteit | |
FDG-PET | 71,4% | 85,7% | 83,3% | 75% |
SPECT | 50% | 62,5% | 50% | 62,5% |
MR-ASL | 100% | 88,9% | 83,3% | 100% |
PET of ASL + | 75% | 100% | 100% | 75% |
PET of SPECT + | 60% | 100% | 100% | 50% |
SPECT of ASL + | 57,1% | 71,4% | 66,7% | 62,5% |
Ten minste 1 + | 60% | 100% | 100% | 50% |
PET en ASL + | 100% | 80% | 66,7% | 100% |
PET en SPECT + | 100% | 72,7% | 50% | 100% |
SPECT en ASL + | 100% | 72,7% | 66,7% | 100% |
Alles + | 100% | 62,7% | 100% | 100% |
Bron: Lai (2015). ‘+’ betekent een positieve test; PVW positief voorspellende waarde; negatief voorspellende waarde
Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht is vervolgens met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken) en het verhoogde risico op bias, zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken).
DSC-pMRI versus MRS
In de retrospectieve cohortstudie van Huang (2011) ondergingen 26 patiënten met in totaal 33 laesies (patiënten met radiatienecrose (10 laesies): mediane leeftijd 56 jaar, range 38 tot 58, patiënten met tumorprogressie (23 laesies): mediane leeftijd 63 jaar, range 53 tot 79) MRS en pMRI na SRT (82%) of WBRT. Van de MRS werd Cho/Cr, Cho/NAA, en Cho/nCh ratio’s berekend en van de pMRI werd de rCBV, relative peak height (rPH) en het percentage signaal-intensiteit recovery (PSR) berekend. rCBV werd berekend als maximum binnen de aankleurende laesie genormaliseerd naar contralateraal. De pMRI maten werden per coupe berekend en vervolgens werd de hoogste rCBV/rPH ratio en laagste PSR gebruikt voor de analyses. De definitieve diagnose werd gesteld aan de hand van de histopathologie (4 laesies) en follow-up MRI (29 laesies) na gemiddeld 26 weken (IQR= 18 tot 48 weken).
De sensitiviteit en specificiteit van de oorspronkelijke verslagen van ervaren gecertificeerde neuroradiologen van pMRI waren respectievelijk 29% en 67%. Bij MRS was dit respectievelijk 36% en 55%. De studie rapporteerde geen positief of negatief voorspellende waarde; berekend uit de gepresenteerde data was de positief voorspellende waarde 100% en negatief voorspellende waarde 50%.
De studie rapporteerde dat rCBV de beste pMRI maat was. Het optimale afkappunt van > 2 ten opzichte van het contralaterale hersenparenchym leverde een sensitiviteit van 56% en een specificiteit van 100% op. Van de overige maten werd de diagnostische waarde niet gerapporteerd. De studie rapporteerde dat Cho/nCho de MRS maat was. Het optimale afkappunt was > 1,2 wat een sensitiviteit van 33% en een specificiteit van 100% opleverde. Van de overige maten werd de diagnostische waarde niet gerapporteerd.
Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht van de is vervolgens met twee niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht.
PICO deelvraag 1
P (Patient): patiënten met hersenmetastasen en verdenking op pseudoprogressie of radionecrose/ radiatienecrose na behandeling met radiotherapie, chemotherapie, radiochemotherapie, immuuntherapie;
I (Intervention): conventionele MRI;
C (Comparison): geen;
R (Reference): histopathologie of klinische/ radiologische follow-up als er geen weefsel is verkregen;
O (Outcome): diagnostische waarde: positief en negatief voorspellende waarde, sensitiviteit en specificiteit.
PICO deelvraag 2
P (Patient): patiënten met hersenmetastasen en verdenking op pseudoprogressie of radionecrose/ radiatienecrose;
I (Intervention): geavanceerde beeldvormende techniek;
C (Comparison): andere geavanceerde beeldvormende techniek;
R (Reference) histopathologie of klinische/ radiologische follow-up als er geen weefsel is verkregen;
O (Outcome): diagnostische waarde: sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte zowel positief als negatief voorspellende waarde voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en sensitiviteit en specificiteit belangrijke uitkomsten. Diagnostische nauwkeurigheid van 80 tot 90% werd door de werkgroep als ‘redelijk’ en boven de 90% als ‘goed’ beschouwd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 2 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en observationele studies welke voldeden aan de gestelde PICO’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 171 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd. Eén studie werd na cross-referencing toegevoegd.
Deze vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
Belohlávek O, Simonová G, Kantorová I, Novotný J Jr, Liscák R. Brain metastases after stereotactic radiosurgery using the Leksell gamma knife: can FDG PET help to differentiate radionecrosis from tumour progression? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003 Jan;30(1):96-100. Epub 2002 Nov 5. PubMed PMID: 12483415.
Chuang, MT, Liu, YS, Tsai, YS, Chen, YC, and Wang, CK, Differentiating Radiation-Induced Necrosis from Recurrent Brain Tumor Using MR Perfusion and Spectroscopy: A Meta Analysis. PLoS One, 2016. 11(1): p. e0141438.
Galldiks et al. PET imaging in patients with brain metastasis—report of the RANO/PET group. Neuro-Oncology, 2019. 21(5): p. 584–595.
Huang J, Wang AM, Shetty A, Maitz AH, Yan D, Doyle D, Richey K, Park S, Pieper DR, Chen PY, Grills IS. Differentiation between intra-axial metastatic tumor progression and radiation injury following fractionated radiation therapy or stereotactic radiosurgery using MR spectroscopy, perfusion MR imaging or volume progression modeling. Magn Reson Imaging. 2011 Sep;29(7):993-1001. doi: 10.1016/j.mri.2011.04.004. Epub 2011 May 14. PubMed PMID: 21571478.
Jakubovic R, Sahgal A, Soliman H, Milwid R, Zhang L, Eilaghi A, Aviv RI. Magnetic resonance imaging-based tumour perfusion parameters are biomarkers predicting response after radiation to brain metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2014 Nov;26(11):704-12. doi: 10.1016/j.clon.2014.06.010. Epub 2014 Jul 10. PubMed PMID: 25023291.
Knitter JR, Erly WK, Stea BD, Lemole GM, Germano IM, Doshi AH, Nael K. Interval Change in Diffusion and Perfusion MRI Parameters for the Assessment of Pseudoprogression in Cerebral Metastases Treated With Stereotactic Radiation. AJR Am J Roentgenol. 2018 Jul;211(1):168-175. doi: 10.2214/AJR.17.18890. Epub 2018 Apr 30. PubMed PMID: 29708785.
Lai G, Mahadevan A, Hackney D, Warnke PC, Nigim F, Kasper E, Wong ET, Carter BS, Chen CC. Diagnostic Accuracy of PET, SPECT, and Arterial Spin-Labeling in Differentiating Tumor Recurrence from Necrosis in Cerebral Metastasis after Stereotactic Radiosurgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2250-5. doi: 10.3174/ajnr.A4475. Epub 2015 Oct 1. PubMed PMID: 26427832.
Welker, K, Boxerman, J, Kalnin, A, Kaufmann, T, Shiroishi, M, Wintermark, M, American Society of Functional Neuroradiology, MRPS, and Practice Subcommittee of the, ACPC, ASFNR recommendations for clinical performance of MR dynamic susceptibility contrast perfusion imaging of the brain. AJNR Am J Neuroradiol, 2015. 36(6): p. E41-51.
Evidence tabellen
Study reference | Study characteristics | Patient characteristics | Index test (test of interest) | Reference test | Follow-up | Outcome measures and effect size | Comments |
Belohlavek, 2002 | Type of study: Prospective cohort studies Setting: Hospital, usual care Country: Czech republic Conflicts of interest: “This work was supported by a grant NC5975-3 from the Internal Grant Agency of the Ministry of Health of the Czech Republic. The authors wish to thank the Department of Radiology of the Na hom*olce Hospital for the loan of their MRI records.” | Inclusion criteria:” All patients were referred for examination because of medical, and not research, reasons.” Exclusion criteria: n.a. N= 25 patients, 57 lesions Prevalence: 8/57 lesions were progressive Age: range 36-76 Sex: 14 M / 11 F Other important characteristics: | Describe index test: FDG PET. Patients were instructed to fast for at least 6 h before imaging. In a dimly lit and quiet room, 210 MBq/70 kg of FDG was administered via a peripheral vein catheter. Cut-off point(s): Lesions were visually assessed as negative when hypo- and/or isoactivity was encountered in grey matter, or when only slightly increased hom*ogeneous activity was seen at the margin around the irradiated lesion in the white matter. Lesions were considered positive when focal accumulation of FDG exceeded any level of activity in the adjacent grey matter. Other lesions were considered as equivocal. Comparator test[1]: MRI Cut-off point(s): Lesions were visually assessed as negative when at least a 50% reduction in pathological volume was found and central necrosis was present. Further growth of lesions with enlargement of the collateral oedema was considered positive. Other lesions were considered to be equivocal. | Describe reference test[2]: -Histology (3) -Follow-up (54) Cut-off point(s): Not reported | Time between the index : Follow-up: 54 foci were clinically and radiologically followed up for 26 weeks on average (interquartile range: 18–48 weeks). No information about timing histology For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 Reasons for incomplete outcome data described? n.a. | FDG-PET Sensitivity: 75% Specificity:93.9% MRI Sensitivity:100% Specificity:65.3% | “For the purpose calculating diagnostic accuracy, stricter criteria were adopted and equivocal results were considered to be positive.” |
Knitter, 2018 | Type of study: Retrospective cohort study Setting: Hospital Country: USA Conflicts of interest: K. Nael is a consultant to Olea Medical. Supported in part by grant RMS1505 from the Radiological Society of North America to J. R. Knitter and an Alpha Omega Alpha Carolyn L. Kuckein Student Research Fellowship to J. R. Knitter. | Inclusion criteria: at least 1 cm in greatest diameter, treated with SRS, and showing interval increase in size at post-SRS MRI (contrast-enhanced T1-weighted imaging); availability of MRI, including DWI, DCE-MRI, and perfusion DSC-MRI, before and after SRS; and follow-up MRI performed at least 6 months after completion of SRS. Exclusion criteria: - N= 29 patients, 32 lesions Prevalence: 10 lesions (31%) were classified as progressive disease Mean age, IQR 56, 48-64.5 Sex: n MN / n F 10 M/19 F Other important characteristics: Primary tumor types in our patients were lung (n = 13; 45%), breast (n = 10; 34%), kidney (n = 2; 7%), melanoma (n = 3; 10%), and neuroendocrine tumor (n = 1; 3%). | Describe index test: DWI Dynamic susceptibility contrast (DSC)-MRI Perfusion dynamic contrast-enhanced (DCE)-MRI ADC: ADC maps were automatically calculated from DWI data by the scanner software using standard Ktrans: The DCE-MRI–derived Ktrans maps were obtained after T1 mapping using a variable FA series to increase accuracy of the conversion of signal intensity to gadolinium concentration relative CBV: For DSC-MRI–derived CBV, in addition to contrast agent preloading, leakage correction was also performed by γ-variate curve fitting Pre- and post MRI values: pre- and post-SRS scans were scored to assess the fit with expected treatment response pattern using an interval change greater than or equal to 1 SD. The following designation was applied: for ADC, interval increase (favorable response, 1) and interval decrease (unfavorable response, 0); for Ktrans, interval decrease (favorable response, 1) and interval increase (unfavorable response, 0); and for relative CBV, interval decrease (favorable response, 1) and interval increase (unfavorable response, 0). MRI: 1.5 or 3T MRI. DWI was performed using single-shot spin-echo echo-planar imaging (TR/TE, 4900/98 for 1.5-T imaging and 4100/95 for 3-T imaging; FOV, 220 × 220 mm; matrix, 128 × 128 mm; and slices, 30 × 5 mm). | Describe reference test: Follow-up MRI using Response Assessment in Neuro-Oncology Brain Metastases criteria | Time between the index test and reference test: Follow-up MRI at least 6 months after SRS For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 0 | Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): post-SRS relative CBV at cut-off 2.1 sensitivity: 75% accuracy: 62.5% Ktrans , cut-off 0.14 min−1. sensitivity: 60% accuracy: 70.5% Interval change between pre- and post SRS MRI :CVB accuracy: 83% Interval change between pre- and post SRS MRI: Ktrans: sensitivity:90% accuracy: 79% Interval change between pre- and post SRS MRI: ADC sensitivity: 60% accuracy: 68.5% | |
Lai, 2015 | Type of study: Retrospective cohort study Setting: Hospital Country: USA Conflicts of interest: Peter C. Warnke—UNRELATED: Consultancy: Gerson Lehrman Group (consulting firm). Ekkehard Kasper—UNRELATED: Expert Testimony: McKeen &Associates; Detroit, Michigan, Comments: occasional legal expert witness work for this Detroit law firm. Eric T. Wong—UNRELATED: Grants/Grants Pending: AngioChem,* Astra- Zeneca,* Cephalon,* Eli Lilly,* Northwest Biotherapeutics,* Novartis,* Novocure,* Pfizer,* Plexxicon.* *Money paid to the institution. | Inclusion criteria: 1) those who underwent stereotactic radiosurgery; 2) had radiographic progression on conventional CE-MR imaging accompanied by clinical deterioration; 3) underwent FDG-PET, thallium SPECT, and ASL-MR imaging before biopsy; and 4) had a definitive tissue diagnosis after biopsy. Exclusion criteria: - N= 12 Prevalence: 46 to 79 years. There were 9 male and 5 female patients. Age, range: 46-79 Sex: n M / n F 9/5 Other important characteristics: primary sites, including 4 lung cancers, 2 breast cancers, 3 renal cell carcinomas, 4 melanomas, and 1 esophageal cancer. | Describe index test: FDG-PET: One hour after IV injection of 20 mCi of FDG, noncontrast CT images were obtained for attenuation correction and fusion with emission PET images. A series of overlapping PET images was then obtained. CT images were coregistered and fused with emission PET images. SPECT: SPECT scanning was performed after IV injection of 3 mCi of thallium 201 as previously described.12 ASL; ASL imaging was achieved with pseudocontinuous labeling13 and an interleaved stack of variable-attenuation, spiral, fast spin-echo sequence. Eight spiral interleaves were performed to achieve an in-plane resolution of 3.7 mm, and forty 4-mm axial sections were acquired. A postlabeling delay of 1.5 seconds and a labeling duration of 1.5 seconds were chosen. Cut-off point(s): FDG-PET: The maximum standard uptake value (SUV) within an ROI drawn around the lesion was calculated. SPECT: not described ASL: positivity was determined by the neuroradiologist (D.H.) by visual inspection according to routine clinical practice. | Describe reference test: Biopsy | Time between the index test and reference test: Unknown For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 0 | Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): CE-MRI: Accuracy: 46.2% PET: Accuracy: 78.6% Sensitivity: 83.3% Specificity: 75% PPV:71.4% NPV:85.7% SPECT: Accuracy: 57.1% Sensitivity: 50% Specificity:62.5% PPV:50.0% NPV:62.4% MR ASL: Accuracy: 92.9% Sensitivity:83.3% Specificity:100.0% PPV:100.0% NPV:88.9% At least one positive: PET or ASL: Accuracy: 85.7% Sensitivity:100% Specificity:75% PPV:75% NPV:100% PET or SPECT: Accuracy: 71.4% Sensitivity:100% Specificity:50% PPV:60% NPV:100% SPECT or ASL: Accuracy:71.4% Sensitivity:66.7% Specificity:62.5% PPV:57.1% NPV:71.4% Any One positive Accuracy:71.4% Sensitivity:100% Specificity:50% PPV:50% NPV:100% Both positive: PET or ASL: Accuracy:85.7% Sensitivity:66.7% Specificity:100% PPV:100% NPV:80% PET or SPECT: Sensitivity:50% Specificity:100% PPV:100% NPV:72.7% SPECT or ASL: Accuracy:78.6 Sensitivity:66.7% Specificity: 100% PPV:100% NPV: 72.7% Any One positive Accuracy: 71.4% Sensitivity:100% Specificity:100% PPV:100% NPV:66.7% | Radiologists interpreting functional results were not precluded from comparing any one study with studies acquired previously |
Huang, 2011 | Type of study: retrospective cohort study Setting: Hospital Country: USA Conflicts of interest: “the authors have no financial disclosures.” | Inclusion criteria: patients with previously irradiated brain metastases Exclusion criteria: N= 26 patient, 33 lesions Prevalence: Mean age ± SD: - Sex: n M / n F - Other important characteristics: RT consisted of stereotactic radiosurgery (SRS, n=20), whole brain radiation therapy (WBRT, n=6), or a combination of both (WBRT+SRS, n=7 | Describe index tests: magnetic resonance spectroscopy (MRS) perfusion-weighted MRI (MRP) MRS: Cho/nCho MRP: relative Cerebral Brain Volume rCBV percent volume increase, Biological effective dose(BED) <200 percent volume increase, BED >200 All MRS and MRP were interpreted by experienced, board-certified neuroradiologists. MRS was interpreted primarily by assessing Cho/Cr (choline/creatine) and Cho/NAA of the contrast-enhancing lesion, or alternatively, Cho of the enhancing lesion compared to the contralateral normal brain (Cho/nCho). To assess the predictive value of different diagnostic criteria for MR spectrum, a central analysis was performed retrospectively to calculate Cho/Cr, Cho/NAA, and Cho/ nCho from each multi-voxel MRS. Cho, Cr and NAA were obtained from the voxel with the highest Cho amplitude within the enhancing lesion, and nCho was obtained as an average of the corresponding area on the contralateral brain. rCBV was calculated as the ratio of the maximal CBV within the enhancing region to the maximal CBV within the corresponding contralateral normal brain. | Describe reference test: N=4 Histopathological confirmation N=29 radiological progression pattern combined with clinical follow-up Lesions were classified as tumor progression if they met any of the following criteria: histopathological evidence of viable tumor confirmed by surgical resection, persistent volume progression consistent with tumor growth, or initial volume progression with regression after re-irradiation. Lesions were classified as radiation injury if they met any of the following criteria: prolonged stability or regression, or transient progression followed by spontaneous regression without further progression (7,16,17). Clinical symptoms and physician assessments from follow-up visits were also reviewed to supplement the radiological diagnosis. | Time between the index test and reference test: Unknown For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 | Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Original readings of radiologist: MRS Sensitivity: 36% Specificity: 55% MRP Sensitivity: 29% Specificity: 67% MRS: Cho/nCho, cut-off > 1.2 Sensitivity:33% Specificity:100% Accuracy:48% MRP: rCBV, cut-off > 2 Sensitivity:56% Specificity:100% Accuracy:70% percent volume increase, BED <200 Gy, cut-off > 65%? Sensitivity: 100% Specificity:100% percent volume increase, BED >200 Gy, cut-off > 65%? Sensitivity: 100% Specificity:50% | |
Jakubovic, 2014 | Type of study: Prospective cohort study Setting: hospital Country: Canada Conflicts of interest: “There are no conflicts of interest to report.” | Inclusion criteria: Inclusion criteria were age >18 years, able to provide consent for the magnetic resonance imaging (MRI) protocol, radiographic diagnosis of brain metastases, pathological confirmation of a solid tumour primary cancer, life expectancy greater than 6 months, a Karnofsky performance status greater than 70 and planned therapy with either SRS or WBRT. Exclusion criteria: Patients with any contraindication to MRI, prior allergic reactions to MRI contrast agent or a treatment plan including WBRT and SRS boost were excluded. N=44 Prevalence: Median. IQR 58.0, 48.5-66.0 Sex: % M / % F 32%/68% Other important characteristics: Prior treatment with SRS (n ¼ 47) or WBRT (n ¼ 23) | Describe index test: DCE MRI DSC MRI At baseline, 1 week and 1 month Ktrans (DCE) rCBF (DSC) rCVB (DSC) Both CBF and CBV are calculated using the central volume principle. K2trans is a measure of permeability derived from DCE MRI that assesses the leakiness of the tumour vasculature as a function of transendothelial transport of contrast | Describe reference test: tumour response was based on meeting the predefined volume criteria at any time during follow-up, at the 1 year post-irradiation MRI or at the last follow-up MRI. Cut-off: Based on the criteria by Follwell (2012). Progressive disease (PD) requires an increase in the threedimensional- based volume by ≥71.5%; stable disease (SD) refers to three-dimensional-based volume changes between an increase of no more than 71.5% and a decrease of no more than 58.5%; a partial response (PR) requires a decrease in the three-dimensional-based volume by ≥58.5% with tumour still visible; and a complete response (CR) indicates complete resolution of the tumour. | Time between the index test and reference test: For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 2 Reasons for incomplete outcome data described? 1 had renal failure which prevented follow-up MRI 1 withdrew from study | Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): rCBF, cut-off 2.03 at month 1 Specificity: 66.7%(35.2-92.1) rCVB, cut-off 1.37 at month 1 Specificity: 81.8%(59.0-100.0) For progressive disease Ktrans, cut-off 1.37 at week 1 Sensitivity: 61.5%(42.8-80.2%) Specificity:81.1%(68.5-93.7) |
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Study reference | Patient selection | Index test | Reference standard | Flow and timing | Comments with respect to |
Lai, 2015 | Was a consecutive or random sample of patients enrolled? No Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear | Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? No If a threshold was used, was it pre-specified? N.a. | Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear | Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes | Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: HIGH | CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: HIGH | CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW | ||
Huang, 2011 | Was a consecutive or random sample of patients enrolled? No Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? No | Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? N.a. | Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes, likely | Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? No Were all patients included in the analysis? Yes | Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: UNCLEAR | CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: UNCLEAR | CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW | ||
Jakubovic, 2014 | Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes | Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes If a threshold was used, was it pre-specified? N.a. | Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear | Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? No | Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes, patients were not suspected of radionecrosis Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Yes/No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: UNCLEAR | CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW | ||
Bělohlavek, 2003 | Was a consecutive or random sample of patients enrolled? consecutive Was a case-control design avoided? yes Did the study avoid inappropriate exclusions? yes | Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes If a threshold was used, was it pre-specified? Yes | Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear | Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? No Were all patients included in the analysis? Yes | Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW | ||
Kittner, 2018 | Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear | Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear; but automated tests If a threshold was used, was it pre-specified? N.a. | Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes | Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes | Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW | CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
Auteur en jaartal | Redenen van exclusie |
Yu, 2018 | Meta-analyse met niet-vergelijkende studies |
Grosu, 2011 | Meerderheid van studiepopulatie heeft gliomen in plaats van hersenmetastasen |
Sawlani, 2018 | Conference abstract |
Kerkhof, 2018 | Vergelijking niet volgens PICO |
Feng, 2018 | Studiepopulatie bestaat ook uit patiënten met gliomen. Geen vergelijking volgens PICO |
Menoux, 2017 | Franstalig. Geen vergelijkende studie |
Rodriguez-Bel, 2016 | Conference abstract |
Kebir, 2016 | Geen vergelijkend onderzoek, geen diagnostische waarde |
Choi, 2012 | Conference abstract |
Horky, 2011 | Geen vergelijking volgens PICO |
Huang, 2010 | Studiepopulatie bestaat ook uit patiënten met meningeomen en neuroma’s. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2020
Laatst geautoriseerd : 27-08-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Module | Regiehouder(s) | Jaar van autorisatie | Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn | Frequentie van beoordeling op actualiteit | Wie houdt er toezicht op actualiteit | Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
Beeldvorming therapiegerelateerde radiologische progressie | NVN | 2020 | 2025 | 5 jaar | NVvR | Resultaten Leading the change studie |
Initiatief en autorisatie
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:
Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;
Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen
Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
- dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
- dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
- C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
- dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
- J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
- dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
- J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
- dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
- dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
- prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
- dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
- dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO
Met dank aan
- dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO
Met ondersteuning van
- dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid | Functie | Nevenfuncties | Gemelde belangen | Ondernomen actie |
Gijtenbeek | Neuroloog Radboud UMC | Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019 Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019 Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018 | Geen | Geen |
Dewit | Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis | Geen | Centrum behandelt ook met Gamma Knife | Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd. |
Van Elst | Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald) Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is. | In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald). | Geen | Geen |
Enting | Neuroloog UMC Groningen | Geen | Geen | Geen |
Gathier | Neuroloog Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis | Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald) Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald) Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald) Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald) | Geen | Geen |
de Graeff | Internist-oncoloog UMC Utrecht | Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt | Geen | Geen |
Heessels-Smetsers | verpleegkundig specialist oncologie Catharina ziekenhuis | Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald) | Geen | Geen |
Hendriks | Longarts Maastricht UMC+, | PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart) | Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond. Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen. Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen) Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken) | De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd. |
Jacobs-van Leur | Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd) | Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald) | Geen | Geen |
Lagerwaard | Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC, locatie VUmc | Geen | Geen | Geen |
Nandoe Tewarie | Neurochirurg Haaglanden MC | Geen | Geen | Geen |
Smits | Radioloog en professor Erasmus MC | Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald) Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk) Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald) President-elect van de ESMRMB Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald) | Geen | Geen |
de Vos | Internist-oncoloog UMC Utrecht | Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald) Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald) Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald) European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald) | Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt. | Geen |
Zindler | Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC | Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen. | Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden | Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (hom*ogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE | Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Algemene inleiding
- Karnofsky Performce Scale (KPS)
- Verslag invitational conference
- Toepassen
- Implementatieplan
- Stroomdiagram Behandeling
- Stroomdiagram Diagnostiek
- Onderzoek
- Kennislacunes
